ࡱ> [^ZOJbjbj8Pee) RRRRRfff8l $f:^..DDD3>q :::::::$G=?z::iR33::RRDD:"""RDRD:":""1x3D)y\CX,2::0:B26w@lw@,x3w@Rx3"::::!:w@  :ZaBcznik nr 3a do SWZ Nr ref.: 90-SZP.261.066.2026 Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Zakup karnetw uprawniajcych pracownikw, emerytw i rencistw Uniwersytetu MikoBaja Kopernika w Toruniu, cz[ci toruDskiej i cz[ci bydgoskiej do korzystania z usBug rekreacyjnych i sportowych prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) 1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .. *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & & & . r. UWAGA: O[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcy.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. ,.<@FHVX\dfprtȷyk]kO@.#hyhF,5CJOJQJ^JaJh&j5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh@VCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhUd2CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ hyhVCJOJQJ^JaJ hyh@CJOJQJ^JaJ#h\mhV5CJOJQJ^JaJ%h(P5CJOJQJ^JaJmHsH#h\mh\m5CJOJQJ^JaJ.rt 6 ^   $da$gdb] $dhxa$gd?gd?A]AgdY Bdh]BgdY dgdY Bd^Bgdy Bd^Bgd~d^~`gdF,gdV$a$gdD 6    4 L ϾuaO=+#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ hyhyCJOJQJ^JaJ#hyhY6CJOJQJ^JaJ#hyhka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ L R T \ ^ ` b n p r t    H J 츦sbN&hyh5>*CJOJQJ^JaJ h+e5>*CJOJQJ^JaJ#hyhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ J  PRLNlr $da$gdp $da$gd$ dh^ `a$gdb]$ & FBd^B`a$gdp $dha$gd:qydh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gd+$dhxa$gdV J X Z \   $űŎ}k}YH6#hyhR5CJOJQJ^JaJ hO'hkaCJ OJQJ^JaJ #h^ch+5CJOJQJ^JaJ#hgh+6CJOJQJ^JaJ hgh+CJOJQJ^JaJ#hghg5CJOJQJ^JaJ h|5CJOJQJ\^JaJ&h|h|5CJOJQJ\^JaJ&hkhk5CJOJQJ\^JaJ&hShS5CJOJQJ\^JaJ#hShSCJOJQJ\^JaJ$LNPRrx 06ɸtfUfD3ft hyha7CJOJQJ^JaJ hyhOCJOJQJ^JaJ hyhoCJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhBCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyh:qyCJOJQJ^JaJ#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJб~p_N@/ heh#)CJOJQJ^JaJhxmCJOJQJ^JaJ hyha;CJOJQJ^JaJ hyh6CJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhBCJOJQJ^JaJ hghBCJOJQJ^JaJ hghCJOJQJ^JaJ hghy&CJOJQJ^JaJhhbCJOJQJ^JaJhmiCJOJQJ^JaJ hghgCJOJQJ^JaJ hghOCJOJQJ^JaJ"DFHJLNPpͻ͌ziXG6XX hyh1PCJOJQJ^JaJ hyh@xCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyhNCJOJQJ^JaJ#hb]hp6CJOJQJ^JaJh#)CJOJQJ^JaJha[CJH*OJQJ^JaJ#ha[ha[CJH*OJQJ^JaJ#heh#)CJOJQJ]^JaJ&heh#)6CJOJQJ]^JaJ heh#)CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ&(<l,ͼ{iUD0&hmihmi6CJOJQJ]^JaJ hNY6CJOJQJ]^JaJ&h8#h8#6CJOJQJ]^JaJ#hyhT6CJOJQJ^JaJh8#6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#hyh#O6CJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJ hyh1PCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyh gCJOJQJ^JaJ hyhTCJOJQJ^JaJ ,2NTV$HVjɸ}l[I7#hyhb]6CJOJQJ^JaJ#hyhd36CJOJQJ^JaJ h+eh+eCJOJQJ^JaJ hyh gCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ hyht`CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJ#hyhLC6CJOJQJ^JaJ&hmihmi6CJOJQJ]^JaJ hmi6CJOJQJ]^JaJnp:<> $dha$gdN $da$gd+e $dha$gdK $dha$gdq) $da$gd+e $dha$gdt0$dh-DM a$gd5% $dha$gd5%npv68:<>\zʹʨʨʨucuUuDu hyhkaCJOJQJ^JaJhgLCJOJQJ^JaJ#hyhq)6CJOJQJ^JaJ hyhq)CJOJQJ^JaJ hyhPCJOJQJ^JaJ hyheCJOJQJ^JaJ hyhi/~CJOJQJ^JaJ hyhG CJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ#hyh5CJOJQJ^JaJ#hyh5%5CJOJQJ^JaJ :p\N<:U#hTEB*CJOJQJ^JaJph"""hTECJOJQJ^JaJ'jhTE0JCJOJQJU^JaJhQ&6CJOJQJ^JaJhN6CJOJQJ^JaJ *h+e5CJOJQJ^JaJh&65CJOJQJ^JaJ#hh+e5CJOJQJ^JaJhm65CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJh+e5CJOJQJ^JaJ#hK h+e6CJOJQJ^JaJ(<*<dBFJJJJJJJJJJJJJJJ$a$ dgd#8 $dxa$gdTE $da$gdTE $dha$gdQ& $dha$gdNo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy pzp wyklucza si: 1) wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 Rady (WE) nr 765/2006 zdnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z pzn. zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z pzn. Zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 :B;F;(<*<0<`BdBjBFFFFJJJJJJJJJJJJJJJأ~vrvrvrvr]L] h V'h+eCJOJQJ^JaJ)jh V'h+eCJOJQJU^JaJhnAjhnAU hQ&hQ&CJOJQJ^JaJ& *hK\hTE5CJOJQJ^JaJ8hkhTEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH/hTEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH#hTEB*CJOJQJ^JaJph""")hTE6B*CJOJQJ]^JaJph"""JJJJJJJ¾ hQ&hQ&CJOJQJ^JaJhnAh+e h V'h+eCJOJQJ^JaJ)jh V'h+eCJOJQJU^JaJ%hvCJOJQJ^JaJmHnHu61h:pK BP. A!"Q#$8%T #w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] IP (((+L J $,:JJ&' J "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk110335803 _Hlk128386732JJ&)  9 = !"$%'(*+GJ!"$%'(*+GJ3 3G ){{%&&   HMRRSSWWZZ\_V !"$%'(*+GJ #$+.23{{%&&  HMRRSSWWZZ\_V Jx H2pm EGz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA E H2BM::fT6s.nAuZ-(+ =tA1 % G  9~  -g s 7M)R$Q&LcJ8a;W[ 6nHH\p lF!^n )>We,1:L>7>HU>L?]?@y5A/CLC#hD@EAE8hFaGOHUJKCL*M#O0OXP P(P1PtRRzHR!VR SS=*TtU@VAVLVAW!X'X7XSXf)Y&ZsZ'i[m[\^j^N@ahb?bwcJ+c|cd@d Pd+e weHf>fTf ggf|gyh-i&jz-jRjcl'mxmn!o2=o /p>UpquWs2etu0uHu"vsdv@x6yFyVy:qyoz{pB{-=|C|%~i/~S~Bk~IOd JrFX+`pZD@PGCH.N[mO0,t28)uin4&lI\@ nFka}9_Ul m,L1:Xe@G`]h sCGn@t`fq'DgLv"Y92^q/bx.H6SoT3iRT+y&_4q,mi\m@hR 1TEXZJ?. V68%k8#?:6Vy}3V\w(_#4h3= Kd|tJa[K CNYxg*MU ,8}fj,S"dD?j>sb]rUhREY]BR,UeN +jdt2 5E%wttc1S.MRI:eF'lT I">}>eyPg#Mjl(m=X@4Ow` !@d I :Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x Arial5& .[`)Tahoma7&.{$ Calibri7$BCambriaC&,.{$ Calibri Light?5 .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qgzgT ! !!20 ;qHP  $P?2! xxtz% Remigiusz StpieDp.marciniak@o365.umk.pl,        Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz StpieNormalp.marciniak@o365.umk.pl30Microsoft Office Word@zT@5@j2@\ ՜.+,0 hp|  !   Tytu  !"#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\]`Root Entry Fwy\_@1Table)@WordDocument 8PSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RMsoDataStorex\)y\QJ2X0TEWEYOBKZ==2x\)y\Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q