ࡱ> VYU0Cbjbj8Jyy)J J 8lg$x7(> 6666666$9R<j6E62766C.30.BW.6H70x7.6<dv<,30<3066x7<J + u:ZaBcznik nr 3a do SWZ Nr ref.: 90-SZP.261.059.2026 Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Dostawa gazu ziemnego wysokometanowego grupy E (GZ-50) prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. z 2025 r. poz. 514 ze zm.) 1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .. *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & & & & & & & & . r. UWAGA: ,.<@V\bfprt ȷwhVE7EhyCJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ#hyhF,5CJOJQJ^JaJh&j5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhppCJOJQJ\^JaJ#h5h5CJOJQJ\^JaJ hyhVCJOJQJ^JaJ hyh@CJOJQJ^JaJ#h\mhV5CJOJQJ^JaJ%h)5CJOJQJ^JaJmHsH#h\mh\m5CJOJQJ^JaJ.rt 6 ^   $da$gdb] $dhxa$gd?gd?A]AgdY Bdh]BgdY dgdY Bd^Bgdy Bd^Bgd~d^~`gdF,gdpp$a$gd) 6    4 L R T \ ʸm[I5$5 h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ hyhyCJOJQJ^JaJ#hyhY6CJOJQJ^JaJ#hyhka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJ \ ^ ` b n p r t    H J ۸sbN<#hShSCJOJQJ\^JaJ&hyh5>*CJOJQJ^JaJ h+e5>*CJOJQJ^JaJ#hyhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ J 4 6 fhtg $da$gd$ dh^ `a$gdb]$ & FBd^B`a$gd/I$ & FBd^B`a$gdp $dha$gd:qydh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gd/I$dhxa$gdV 6 < @ X  İzhzVE3#hyhR5CJOJQJ^JaJ hO'hkaCJ OJQJ^JaJ #h^ch+5CJOJQJ^JaJ#hgh+6CJOJQJ^JaJ hgh+CJOJQJ^JaJ&hkh/I5CJOJQJ\^JaJ h/I5CJOJQJ\^JaJ&h)h/I5CJOJQJ\^JaJ&h)h)5CJOJQJ\^JaJ&hkhk5CJOJQJ\^JaJ&hShS5CJOJQJ\^JaJ  0 2 4 6 V \ ɸtfXGf6 hyhOCJOJQJ^JaJ hyh/ICJOJQJ^JaJh/ICJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhBCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyh:qyCJOJQJ^JaJ#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ |Ϳp_N= hghBCJOJQJ^JaJ hghCJOJQJ^JaJ hghy&CJOJQJ^JaJ hghgCJOJQJ^JaJhhbCJOJQJ^JaJhmiCJOJQJ^JaJ hghOCJOJQJ^JaJ hyhBCJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyha7CJOJQJ^JaJ*>HN\^`bdп}n}n}n_}M>ha[CJH*OJQJ^JaJ#ha[ha[CJH*OJQJ^JaJhppCJOJQJ]^JaJh/ICJOJQJ]^JaJ#heh#)CJOJQJ]^JaJ&heh#)6CJOJQJ]^JaJh/ICJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ heh#)CJOJQJ^JaJhxmCJOJQJ^JaJ hyha;CJOJQJ^JaJ hyh6CJOJQJ^JaJdfhj ".08@BVϾ}l[I:Ih6CJOJQJ^JaJ#hyh#O6CJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJ hyh gCJOJQJ^JaJ hyhTCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ hyh1PCJOJQJ^JaJ hyh@xCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyhNCJOJQJ^JaJ#hb]hp6CJOJQJ^JaJh#)CJOJQJ^JaJFLhnp2>bpʹqcqUDqU6UDhpCJOJQJ^JaJ hyht`CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJ#hyhLC6CJOJQJ^JaJ hmi6CJOJQJ]^JaJ&hmihmi6CJOJQJ]^JaJ hNY6CJOJQJ]^JaJ&h8#h8#6CJOJQJ]^JaJ#hyhT6CJOJQJ^JaJh8#6CJOJQJ^JaJ.0026PRTVXv̺tcccRcA0 hyhq)CJOJQJ^JaJ hyhPCJOJQJ^JaJ hyheCJOJQJ^JaJ hyhi/~CJOJQJ^JaJ hyhG CJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ#hyh5CJOJQJ^JaJ#hyh5%5CJOJQJ^JaJ#hyhb]6CJOJQJ^JaJ#hyhd36CJOJQJ^JaJ h+eh+eCJOJQJ^JaJ hyh gCJOJQJ^JaJ0TVXD6 $da$gd+e $dha$gdK $dha$gdq) $da$gd+e $dha$gdt0$dh-DM a$gd5% $dha$gd5% $da$gdpv45@6B6D6F6ܽܫ~ljl[lJ;hN6CJOJQJ^JaJ *h+e5CJOJQJ^JaJh&65CJOJQJ^JaJU#hh+e5CJOJQJ^JaJhm65CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJh+e5CJOJQJ^JaJ#hK h+e6CJOJQJ^JaJ hyhkaCJOJQJ^JaJhgLCJOJQJ^JaJ hyhq)CJOJQJ^JaJ#hyhq)6CJOJQJ^JaJO[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcy.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 D6F6H6J68;x?CCCCCCCCCCCCCCC$a$ dgd#8 $da$gdQ& $dha$gdQ& $dha$gdNF6J6L6N668888; ;v?x?CCCCCCCCCCCμzhWOKOKOKOKh&cjh&cU hQ&hQ&CJOJQJ^JaJ#hyhQ&6CJOJQJ^JaJ)hhQ&B*CJOJQJ^JaJph"""/hQ&B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hQ&6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hQ&B*CJOJQJ^JaJph"""hQ&CJOJQJ^JaJ'jhQ&0JCJOJQJU^JaJhQ&6CJOJQJ^JaJCCCCCCCCCC¾ hQ&hQ&CJOJQJ^JaJh&ch+e%hppCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h+eCJOJQJ^JaJ)jh V'h+eCJOJQJU^JaJ 61h:pK BP. A!"Q#$8%T j# 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+@j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f@2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV@V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX@X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJToT VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl J (((+ \  dvF6CC #$ D6C " "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk110335803 _Hlk128386732gj'*^ a rt oy,`f> ? OP: xC  3,UVXYkx  x H2pm EGz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA E H2BM::fT6s.uZ-(+ =tA1 % G  9~  -g s 7M)R$Q&LcJ8a;W[ 6XnHnH\p lF!^n )>We,1:L>7>HU>L?]?@t@y5A C/CLC#hD@EAE8hFaGOH/IUJKCL*MO#O0OXP P1PtRRzHR!VR SStUV@VAVLVAW'X7XSXf)Y&ZsZ'i[m[\^j^N@ahb?b9KbwcJ+c|cd@d Pd+e weHf>f ggf|gyh-i&jz-jRjcl'mxmn!o2=o /p>UpqAruWs2etu0uHu"vsdv@x6yFyVy:qyoz{-=|C|%~i/~Bk~IOd rFX+`pZD@PGCH.N[mO,t28)+uin4&lI\ ka}9_Ul m,L1:mkXe@G`]h sCGnt`fq'DgLv"Y92^q)/bx.H6SoT3iRT+y&_4q,mi\m5@hRNE 1XJ?. VK<68%k8#?Vy}3V\T^w(_#4h3 dtJa[K CNYxg*MU ,8}fj,S"dD?j>sb]rUhREY]B,UeN&c +jdt2 5E%wttc1S.MRI:eFlT I">}> eyPg#Mjl(m=Xov@4Ow` @@ 4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x ArialC& .[`)TahomaTahoma7&.{$ Calibri7$BCambria?5 .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qgBgT@ @ 20 ;qHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDTomasz Rogalski,        Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalTomasz Rogalski29Microsoft Office Word@ @5@j2@W@ ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry FDWZ@1Table&<WordDocument 8JSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStorePYW.BWL12TQ4WYU1Q==2PYW.BWItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q