ࡱ> VYU0<bjbj8Dyy)J J 8D?$>(ccyyyhhhH=J=J=J=J=J=J=$-@Bjn=Qhhhhhn=yy=hyyH=hH=646y@k~F44==0>4IC8jIC866ICd7hhhhhhhn=n=Rhhh>hhhhIChhhhhhhhhJ + u: ZaBcznik nr 3a do SWZ Nr ref.: 90-SZP.261.057.2026 Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa sukcesywna tuszw i tonerw do drukarek prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507)1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & .2026 r. UWAGA: O[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. .2<BPTZ\jlpxz| μ{m__M<.hyCJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ#hyhF,5CJOJQJ^JaJh4CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJh,xCJOJQJ^JaJ h ah aCJOJQJ^JaJ hyhVCJOJQJ^JaJ hyh@CJOJQJ^JaJ#hyhV5CJOJQJ^JaJh a5CJOJQJ^JaJ%hTD5CJOJQJ^JaJmHsHh8#5CJOJQJ^JaJB|( > f    $da$gdb] $dhxa$gd?A]AgdY Bd]BgdVcE dgdVcE Bd^Bgdy Bd^Bgd~d^~`gdF,gd4gdV ( >    : R X Z b ̺n\J6%6 h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ#hyhY6CJOJQJ^JaJ#hyhka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ b d f h t v x z     R ۹ۧteS?&hKhK5>*CJOJQJ^JaJ#hyhK5CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h a5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ T V 0 2 b $dha$gdLN $da$gdLN$ & F d^a$gdLN$d^a$gddh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gd "$da$gdK "$da$gdKR T V 8 <  , . 0 ʸʁp^L:(#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ#hyhR5CJOJQJ^JaJ hyhkaCJOJQJ^JaJ#h ah+6CJOJQJ^JaJ h\5CJOJQJ\^JaJ&h=h=5CJOJQJ\^JaJ#h ah a5CJOJQJ^JaJ h ah+CJOJQJ^JaJ&hKhK5>*CJOJQJ^JaJ hK5>*CJOJQJ^JaJ0 2 `b±¢~o]K: hyhLNCJOJQJ^JaJ#hyhLN5CJOJQJ^JaJ#hiEhLN6CJOJQJ^JaJhLN6CJOJQJ^JaJ#hyhLN6CJOJQJ^JaJ#hZhLN6CJOJQJ^JaJhCJH*OJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ hhhLNCJOJQJ^JaJhLNCJOJQJ^JaJ hK\hLNCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ2.4.h48$ & F edxx^e`a$gd,x $da$gd[ $da$gd $da$gdLN $dha$gd4 $da$gdLN$dh-DM a$gdLN $dha$gdLN,B-F-0.ｫykYWBY*/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h6B*CJOJQJ]^JaJph"""U#hB*CJOJQJ^JaJph"""hCJOJQJ^JaJ'jh0JCJOJQJU^JaJh,x5CJOJQJ^JaJhN5CJOJQJ^JaJ#hhLN5CJOJQJ^JaJ#hyhLN6CJOJQJ^JaJh4CJOJQJ^JaJ#hFhLN6CJOJQJ^JaJ hFhLNCJOJQJ^JaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 Rady (WE) nr 765/2006 zdnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z pzn. zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z pzn. Zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 0.2.4.d4f4h488<<<<<<<<<<<<<<~jb^b^b^b^I8 h V'h\CJOJQJ^JaJ)jh V'h\CJOJQJU^JaJhaMjhaMU& *hTDh[5CJOJQJ^JaJ(h[h[CJOJPJQJaJnHtH,h,xh,xCJOJPJQJ^JaJnHtH,h[h[CJOJPJQJ^JaJnHtH/h,xh,xCJOJPJQJ\^JaJnHtH& *h[h[5CJOJQJ^JaJ#hB*CJOJQJ^JaJph"""8<<<<<<<<<<<<<<<<$a$ dgd#8 $da$gd[ dgd[$ & F edxx^e`a$gd,x<<<<<<<<¾& *hTDh[5CJOJQJ^JaJhaMh\ h V'h\CJOJQJ^JaJ%h4CJOJQJ^JaJmHnHu)jh V'h\CJOJQJU^JaJ61h:p gBP. A!"#$%T j# 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+@j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f@2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV@V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX@X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJToT VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl =D (((+ b R 0 0.<< ! 8< "$+!L# @0(  B S  ?beil 2 6 ;> vxs}RS17gri |  ( + L l  $;>!>;>-.58<=> xcxs~ H2pm EGz|yA1c:Bf?`IfSS  Sl,ejl{$h,Y %^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o() 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH. fSSxc:B,e Sz|yA E H2`Ic{$h BM::fT R7e21e2e2(t3])RO0KVXu])RVXu"zWR7\`Nzh(Af0UyNzhVXuVXu0Uye2>O0KnuZ-+ tA1 K % G  z  s 7Mg)R$LJ8a;[6+HHH\p!^n )>We(,&41:LLg!,$<&%5%BQ%p& V'`({(F)q)Nh*B,HI,..d.t./t0B06z0191O1x1 2d344#4666 7a7#8@P8g8.9$:L!;Z);i;V <d;<4N<X<*'=Xt=>7>HU>L?]?@ cALCTDhD@EAEVcEE}E8hF-GaGOHK+KCLLN O#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAWYX7XSXf)YsZm[\^j^_ aOOa|baJ+cd@d Pd weHff>f gWgf|g6hyh-iRj:l.Llxmn!o2=o":p>UpquWs2et0u,x@x6yFy:qyoz{-=|C|D|%~i/~\JOd rFX+`D@P0GCH.@N[aMmt28=N)ui4&lpL0I\ka8}9l m,L1= :4A7Xe@G]h sCFGnt`f'v"Y92^q/bx.H6oT3~RiRT+y&_4q,+hR Gx1hcX?. V68%\8# A?Vy}3Vw(_#4h3dtJ+Cxg*M ,8}fj,SD?j>sb]KrUREY]Bma,U>etV +jUt2 G:5E%wtt-S.M:eFlT ">}>eyPg#Mj(@4w` @L= ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x ArialC& .[`)TahomaTahoma7&.{$ Calibri7$BCambria?5 .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qLҘgT0ppa20   ;qHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDTomasz Rogalski8         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalTomasz Rogalski21Microsoft Office Word@ @5@`I@(r~Fp՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F`~FZ@1Table#CWordDocument 8DSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore ~F@k~FUMFZD5IHK==2 ~F@k~FItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q