ࡱ> Y\X0Fbjbj8Lyy)J J 8d_$0;(:::::::$X= @j:E::ttt:t:ttO24P$9F3k:;00;53t@Xjt@44t@4t::0;t@J + u: ZaBcznik nr 3a do SWZ Nr ref.: 90-SZP.261.049.2026 Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa sukcesywna oleju napdowego grzewczego prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r., poz. 507)1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4,8,10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & .2026 r. UWAGA: O[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. .2<BPTZ\jlnpxz|μ{m_m_M< hyhF,CJOJQJ^JaJ#hyhF,5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhf#CJOJQJ^JaJ h ah aCJOJQJ^JaJ hyhVCJOJQJ^JaJ hyh@CJOJQJ^JaJ#hyhV5CJOJQJ^JaJh a5CJOJQJ^JaJ%hTD5CJOJQJ^JaJmHsHh8#5CJOJQJ^JaJB|( > f    $da$gdb] $dhxa$gd?A]AgdY Bd]BgdVcE dgdVcE Bd^Bgdy Bd^Bgd~d^~`gdF,gdgdV ( >    : R X Ͼr`N<(&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ#hyhY6CJOJQJ^JaJ#hyhka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ X Z b d f h t v x z     ۹ۧteS#hyhK5CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h a5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ R T V 6 :  * , . ʸʁp^L:(#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ#hyhR5CJOJQJ^JaJ hyhkaCJOJQJ^JaJ#h ah+6CJOJQJ^JaJ h\5CJOJQJ\^JaJ&hxhx5CJOJQJ\^JaJ#h ah a5CJOJQJ^JaJ h ah+CJOJQJ^JaJ hK5>*CJOJQJ^JaJ&hKhK5>*CJOJQJ^JaJ T V . 0 bt $da$gdMe $da$gd$ & F da$gd$ & F da$gd0$d^a$gddh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gdx "$da$gdK "$da$gdK . 0 P V vп{jYjK:,h0CJOJQJ^JaJ hyh0CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h0hOCJOJQJ^JaJ h0hCJOJQJ^JaJ h0h+CJOJQJ^JaJ h0hCJOJQJ^JaJ h0h8#CJOJQJ^JaJ h0hBCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyhCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ.f±o^M<^ hyh1PCJOJQJ^JaJ hyh@xCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyhNCJOJQJ^JaJhMeCJOJQJ^JaJ hMehCJOJQJ^JaJ#hhCJH*OJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hgh0CJOJQJ^JaJ hyh0CJOJQJ^JaJ4\bdlͼ|jXF2&h0h8#6CJOJQJ]^JaJ#h0hT6CJOJQJ^JaJ#h0h8#6CJOJQJ^JaJ#h0h#O6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#hyh#O6CJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hyh1PCJOJQJ^JaJ hyh#OCJOJQJ^JaJ hyh gCJOJQJ^JaJ hyhTCJOJQJ^JaJ ln,jǶǥr`N=/h aCJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJ#h0hLC6CJOJQJ^JaJ#h0h8#6CJOJQJ^JaJ h`/c6CJOJQJ]^JaJ hx,6CJOJQJ]^JaJ hTD6CJOJQJ]^JaJ hma6CJOJQJ]^JaJ h6h6CJOJQJ]^JaJ h cA6CJOJQJ]^JaJ&h0h8#6CJOJQJ]^JaJ&h0hK 6CJOJQJ]^JaJ jl`b± xfTC2C hyhG CJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ#hyh5CJOJQJ^JaJ#hyh5%5CJOJQJ^JaJ&hMehK6>*CJOJQJ^JaJ&hKhd36>*CJOJQJ^JaJ hMehTDCJOJQJ^JaJ hyht`CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hyhLCCJOJQJ^JaJh8#CJOJQJ^JaJ hyh)CJOJQJ^JaJb 28l>B $dxa$gd dgd $da$gd $dha$gd $dha$gdF $da$gdMe $dha$gdt0$dh-DM a$gd5% $dha$gd5%"d п|j[J6'jh0JCJOJQJU^JaJ *h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hyh6CJOJQJ^JaJ hFhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#h^~Fh6CJOJQJ^JaJ h^~FhCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ hyhi/~CJOJQJ^JaJ6B7F7082888h>l>r>BBBBFFFFFFFFFFFFF౔౔ld`d`d`d`K)jh V'h\CJOJQJU^JaJhhl jhhl U& *hTDhN5CJOJQJ^JaJ& *hK\h5CJOJQJ^JaJ8hkhB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h6B*CJOJQJ]^JaJph"""U#hB*CJOJQJ^JaJph"""hCJOJQJ^JaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 Rady (WE) nr 765/2006 zdnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z pzn. zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z pzn. Zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 BFFFFFFFFFFFFFFF$a$ dgd#8 $dha$gd $da$gdFFFFFFFFFÿ& *hTDhN5CJOJQJ^JaJhhl h\%hCJOJQJ^JaJmHnHu)jh V'h\CJOJQJU^JaJ h V'h\CJOJQJ^JaJ61h:p gBP. A!"#$%T j# 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+@j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f@2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV@V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX@X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJToT VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl C!L (((+X  . ljFF % bBF$ "$+!L# @0(  B S  ?*=cfhk 3 7 !"$%AD (>vxs}LXST17doh {  ) , M m !"$%AD!>1!"$%-.58<=R\hijkYa01@@RRTD xcxs~ H2pm EGz|yA1c:Bf?`IfSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E H2`Ic BM::fTguZ-+ tA1 K % G  hl z  s 7Mg)R$LJ8a;[6+HHxH\p!^n )>We(,1:LLg!,$<&%5%BQ%p& V'`({(q)Nh*%,B,HI,..d.t./t0B0o06z0191O1x1 2d34#466 7a7#8@P8g8.9$:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>7>HU>L?]?@ cALCTDhD@EAEVcE F8hF-GaGeHHOHK+K2KCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAWYX7XSXf)YsZm[\^j^ aOOaJ+c`/cd@d PdMe weHf>f gWgf|g6hyh-iRjxmn!o2=o":p>UpquWs2et0u@x6yFy:qyoz{-=|C|D|%~i/~Osd rFX+`D@P0GCH.@N[Fmt28N)MNui4&lpL0I\ka}9l m,L1=:A7Xe@G]h sCFGnt`f'v"Y 92^q/bx.H6ToT3~RiRT+y&_4q,hR G1hX?. V68%\8# A?Vxy}3Vw(_#4h3dtJ+Cxg*M ,8}fj,Sf#D?j>sb] !KrUREY]Bma,U>e +jt2 G5E%wtt-S.M:eFlT ">}>eyPgx,#Mj(@4w` @====@C 6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x ArialC& .[`)TahomaTahoma7&.{$ Calibri7$BCambria?5 .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qLҘCGgTqq20 ;qHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDTomasz Rogalski4         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalTomasz Rogalski15Microsoft Office Word@ԭ@5@`I@J'q՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZ[^Root Entry F:]@1Table'@WordDocument 8LSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PMsoDataStore08P$9CB5WDUODRBHBQ==208P$9Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q