ࡱ> X[WO>bjbj8Fee ) RRRRRfff8L$f?^$$$lll^>`>`>`>`>`>`>$yA/Dl>QRlllll>RR$$H>@!@!@!lR$R$^>@!l^>@!@!"57$)HT! *j5J>>0?6DD4778DR7ll@!lllll>> lll?llllDlllllllll  :Nr ref.: 90-SZP.261.041.2026 ZaBcznik nr 3a do SWZ Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa sukcesywna [rodkw czysto[ci prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r., poz. 507)1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & .2026 r. UWAGA: O[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. (*.68:>@D^blrtŷᷣveTE3#hyhF,5CJOJQJ^JaJh@05CJOJQJ^JaJ hdhVCJOJQJ^JaJ hdh aCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ hdh8#CJOJQJ^JaJ&h%AlCJOJPJQJ^JaJnHtHhDCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhlCJOJQJ^JaJh%AlCJOJQJ^JaJ hdh@0CJOJQJ^JaJrt 4 \    J "$da$gdK\ "$da$gd> $da$gdb] $dha$gdwA]AgdY Bdh]BgdY dgdYd^`gd|;~d^~`gdF,gd#  4    0 H N Ͼr`N<(&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ#h|;hY6CJOJQJ^JaJ#h|;hka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ N P X Z \ ^ j l n p x z ~     ۹ۧtbQ hiEhK\CJOJQJ^JaJ#hyhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h a5CJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ H J L    ǶkZH4&h%Alh+5CJOJQJ\^JaJ#h ah+6CJOJQJ^JaJ h%Al5CJOJQJ\^JaJ&hzxhI5CJOJQJ\^JaJ hgj5CJOJQJ\^JaJ&hWhW5CJOJQJ\^JaJ#hzxhI5CJOJQJ^JaJ h ah+CJOJQJ^JaJ hiEhK\CJOJQJ^JaJ&hK\hK\5>*CJOJQJ^JaJ&hKhK\5>*CJOJQJ^JaJ J L   Bbd $dha$gd5% $da$gdK\$ & F d^a$gd$d^a$gddh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gd}9 "$da$gd>    @˹zi[i[iLi:#hZhK\6CJOJQJ^JaJhmCJH*OJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJ hhhCJOJQJ^JaJhK\CJOJQJ^JaJ hK\hK\CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ#hyhR5CJOJQJ^JaJ hiEhkaCJ OJQJ^JaJ@B`bddfjFѿyhhhWF8hFCJOJQJ^JaJ hyhq)CJOJQJ^JaJ hyheCJOJQJ^JaJ hyhi/~CJOJQJ^JaJ hyhG CJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ#hyh5CJOJQJ^JaJ#hyh5%5CJOJQJ^JaJ#hiEhiE6CJOJQJ^JaJhL06CJOJQJ^JaJ#hyhd36CJOJQJ^JaJhiECJOJQJ^JaJd20l6: $dxa$gdk dgdm $da$gdZ $dha$gdL0 $dha$gdF $da$gdF $dha$gdt0$dh-DM a$gd5%p.ﾬzaO86U,hhm6B*CJOJQJ^JaJph"""#hhm6CJOJQJ^JaJ0jhhm0J6CJOJQJU^JaJ *hm5CJOJQJ^JaJhN5CJOJQJ^JaJ#hhL05CJOJQJ^JaJ#hyh^w6CJOJQJ^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ#h^~FhF6CJOJQJ^JaJ h^~FhFCJOJQJ^JaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 Rady (WE) nr 765/2006 zdnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z pzn. zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z pzn. Zm.), zwanym dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT2 .B/F/00204080h6l6r6::::>>>>>>>>>>>>ггxxгxc[W[W[W[WB)jh V'h\CJOJQJU^JaJh4 ajh4 aU) *hhm56CJOJQJ^JaJ;hhk6B*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH8hhZ6B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH8hhm6B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH,hhm6B*CJOJQJ^JaJph"""/hhm6B*CJOJQJ]^JaJph""":>>>>>>>>>>>>>>$a$ dgd#8 $da$gdk>>>>>>>>>ÿ) *hhm56CJOJQJ^JaJh4 ah\%h#CJOJQJ^JaJmHnHu)jh V'h\CJOJQJU^JaJ h V'h\CJOJQJ^JaJ61h:p@0BP. A!"#*$%T #w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH jj !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5!F (((+N  @.>>  "J d:>! "$+!T # @H 0(  0(  B S  ?RUY\jr & *  36Vknv  363 "8  GHRU_Gqrx     36 "/19:oo!01EFqrwwp 6 xcxs~ H2pm EGz|yA1c:Bf?fSS  SlPVTz,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E H2PVc BM::fT9I?B;V\KuZ-@}+!h tA~1 % G  z  s 7M)R$LZJ8a;[6l?u}HTHH\p!^n )>We(F,mKiE~dEi1:La L`6 g!1#,s$<&%5%BQ%p& V'{(q)Nh*B,HI,d.t./t0@0B06z091F1O1x1d34#466 7a7#8@P8g8.9l9:$:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=H=Xt=>7>HU>L?]?@LC@EAEF8hF^~F-GR GaGOHCJKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAW7XSXf)YWZsZm[\_\#`\^j^ a4 a9(cJ+cd@d Pd weHf>f gf|gyh-i+jRjUk%Alxmnn!o2=o":p>UpquWs2et0ufauzx@x y6yFy:qyoz{l{,x{-=|C| p|%~i/~OdS})^w rFX+`Nmx(.#D@PGCH.N[K\mt2}Lh8i=)+uitq4&lpL0RCI\ka}9l m,L1=:wA7Xe@G]hq sCFGnt`f'v$g":Y92^qI/bx.H6ovT3~RiRT9 )+y&_4q,xihR 1wXd?w. Vk6 8%|;\8#6 AQf?TVy}x~3Vgjwy(_#4h39@HdtJZCxg{*rAM ,8}fj,SDmD?gj>sG$b]rUREY]fB,U>eW +jt2 GNO7NA5E%wtt-S.lM:eFlT "E">}>meyPg#Mj(3@4w` }9  @rrrL5 .Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x Arial5& .[`)Tahoma7&.{$ Calibri7$BCambriaC&,.{$ Calibri Light?5 .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qʧ2'gT oo*0 ;qHP  $P?2! xxqÇH Remigiusz StpieDdasz@o365.umk.pl4         Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz StpieNormaldasz@o365.umk.pl11Microsoft Office Word@@5@>&@"7! o ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYZ]Root Entry FPHT! \@1Table$DWordDocument 8FSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OMsoDataStoreGT! )HT! NJ2DWSCSFNZVKEBQ==2GT! )HT! Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q