ࡱ> SVRO9bjbj8>ee) RRRRRfff8<$f!=^"% 1<<<<<<<$?5Bz<-R999<RR<Y Y Y 9RR<Y 9<Y Y 446P_ݎ5t<<0!=5BUB466BR699Y 99999<<j999!=9999B999999999  : ZaBcznik nr 3a do SWZ Nr ref.: 90-SZP.261.019.2026 Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa, monta|, ustawienie, uruchomienie i przekazanie do eksploatacji regaBw jezdnych z napdem elektrycznym oraz regaBw stacjonarnych  prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835)1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & .2026 r. UWAGA: .2<BPTZ\jlnpxz| ( μ{{m{m[J f    $da$gdb] $dhxa$gd?A]AgdY Bd]BgdVcE dgdVcE Bd^Bgdy Bd^Bgd~d^~`gdF,gdggdV( >    : R X Z b d ʸ~lZF5F$ h5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhtR5CJOJQJ^JaJ&hyht05>*CJOJQJ^JaJ&hyh?5>*CJOJQJ^JaJ#hyhY6CJOJQJ^JaJ#hyhka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJ d f h t v x z     R T 츦vdP? hK5>*CJOJQJ^JaJ&hKhK5>*CJOJQJ^JaJ#hyhK5CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJh8#5CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyhO5CJOJQJ^JaJ#hyht05CJOJQJ^JaJ h a5CJOJQJ\^JaJ h8#5CJOJQJ\^JaJ&h8#h8#5CJOJQJ\^JaJ T V <|| $dha$gdLN $da$gdLN$ & F d^a$gdLN$d^a$gddh-DM gdG $dha$gdCL"$dxxa$gd_S "$da$gdK "$da$gdKT V j n ɵۏwfTB0#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ#hyhR5CJOJQJ^JaJ hyhkaCJOJQJ^JaJ.h_Sh+5CJOJQJ\^JaJnHtH#h_Sh+6CJOJQJ^JaJ&h_Sh\5CJOJQJ\^JaJ&h_Sh_S5CJOJQJ\^JaJ#h_Sh a5CJOJQJ^JaJ h_Sh+CJOJQJ^JaJ&hKhK5>*CJOJQJ^JaJ :<>Ύ|m[I7#hshLN5CJOJQJ^JaJ#hyhLN5CJOJQJ^JaJ#hiEhLN6CJOJQJ^JaJhLN6CJOJQJ^JaJ#hyhLN6CJOJQJ^JaJ#hZhLN6CJOJQJ^JaJhCJH*OJQJ^JaJ hhhLNCJOJQJ^JaJhLNCJOJQJ^JaJ hK\hLNCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ<>bfh+.0B5h9j9n9 dgd#8 $da$gdLN dgd $da$gd dgdn $dha$gdg $da$gdLN$dh-DM a$gdLN $dha$gdLNdh*++++l,--оаО{gYG2G)h6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hB*CJOJQJ^JaJph"""hCJOJQJ^JaJ'jh0JCJOJQJU^JaJhN5CJOJQJ^JaJU#hnhLNCJOJQJ\^JaJ#hyhLN6CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJ#hFhLN6CJOJQJ^JaJ hFhLNCJOJQJ^JaJhLNCJOJQJ^JaJ hyhLNCJOJQJ^JaJO[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 -..00@5B5f9h9j9l9p9r9v9x9|9~99999999999{h{dh\%hgCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h\CJOJQJ^JaJ)jh V'h\CJOJQJU^JaJh|jh|U& *hTDh5CJOJQJ^JaJ& *hK\h5CJOJQJ^JaJ#hB*CJOJQJ^JaJph"""/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHn9p9t9v9z9|99999999 $da$gdLN$a$ dgd#8 61h:psBP. A!"#7$%T #w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] > (((+( d T -9  <n99  "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk114659454xPS:=+.) ,  jy+. ( 3333!>-.58<=x xcxs~ H2pm EGz|yA1c:Bf?`IfSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E H2`Ic BM::fTL OkuZ-0+ tA1 K % G  z  s 7Mg)R$LJ8a;[6+HHH\p!^nn )>We(,1:LLg!,$<&%5%BQ%p& V'`({(F)q)Nh*B,HI,..d.t./t0B06z0191O1x1 2d344#466 7a7#8@P8g8.9$:L!;Z);i;V <d;<4N<X<*'=Xt=>7>HU>L?]?@ cALCTDhD@EAEVcE8hF-GaGOHK+KCLLN O#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAWYX7XSXf)YsZm[\^j^k_ aOOa|baJ+cd@d Pd weHff>f gWgf|g6hyh-iRj:l.Llxmn!o2=o":p>UpquWs2et0u@x6yFy:qyoz{-=|C|D|%~i/~Od rFX+`D@P0GCH.@N[mt28=N)ui4&lpL0I\ka8|}9!fl m,L1=\ :A7Xe@G]h sCFGnt`f'v"Y92^q/bx.H6oT3~RiRT+y&_4q,hR Gx1hcX?. V68%\8# A?Vy}3Vw(_#4h3dtJ+Cxg*M ,8}fj,SsgD?j>sb]KrUREY]Bma,U>etV +jt2 G5E%wtt-S.M:eFlT ">}>eyPg#M_j(_S@4w` @z( *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3& .[x Arial5. .[`)Tahoma7&.{$ Calibri7$BCambriaC&,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qLҘRgT ;f ;f !720 ;qHP  $P?2! xx)lG Remigiusz StpieDp.marciniak@o365.umk.pl4         Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz StpieNormalp.marciniak@o365.umk.pl18Microsoft Office Word@vA@5@`I@@;f  ՜.+,0 hp|    Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTUXRoot Entry FݎW@1Table BWordDocument 8>SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JMsoDataStore@8ݎP_ݎUNJUOQGVXLKNA==2@8ݎP_ݎItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q