ࡱ> UXTO9bjbj8@ee) RRRRRfff8D$f>^dddP>R>R>R>R>R>R>$SA Dvv>9Rdddddv>RRH>>!>!>!dRRP>>!dP>>!>! 57fl v5<>>0>6DD4778DR7|dd>!dddddv>v> ddd>ddddDddddddddd  :Nr ref.: 90-SZP.261.004.2026 ZaBcznik nr 3a do SWZ Zamawiajcy: Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu ul. Gagarina 11, 87-100 ToruD Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Najem systemu wysokonakBadowego uszlachetniania druku cyfrowego i wydrukw kolorowych wraz z kompleksowym serwisem, sukcesywn dostaw tonerw i oprogramowaniem na okres 60 miesicy prowadzonego przez Uniwersytet MikoBaja Kopernika w Toruniu, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 8 i 10 ustawy pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835)1. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ..& & . ustawy pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4, 8, 10 ustawy pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *je[li dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & .28:>@D^blrt  Ҿﭟo`N=/=hyCJOJQJ^JaJ hyhF,CJOJQJ^JaJ#hyhF,5CJOJQJ^JaJh@05CJOJQJ^JaJ hdhVCJOJQJ^JaJ hdh aCJOJQJ^JaJhmCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ hdh8#CJOJQJ^JaJ&h%AlCJOJPJQJ^JaJnHtHh3:4CJOJQJ\^JaJh3:4CJOJQJ^JaJ hdh@0CJOJQJ^JaJrt 4 \    J "$da$gdK\ "$da$gd> $da$gdb] $dha$gdwA]AgdY Bdh]BgdY dgdYd^`gd|;~d^~`gdF,gd@0 4    0 H X Z x z ʸp^L:L(L#h"h aCJOJQJ\^JaJ#h"hCJOJQJ\^JaJ#h"h8#CJOJQJ\^JaJ#h"hOCJOJQJ\^JaJ#h"h?CJOJQJ\^JaJ#h"htRCJOJQJ\^JaJ#h"ht05CJOJQJ^JaJ#h"h"5CJOJQJ^JaJ#h|;hY6CJOJQJ^JaJ#h|;hka6CJOJQJ^JaJ hyhYCJOJQJ^JaJ#hyhY5CJOJQJ^JaJ     J L : < ɷۥq`N:&&hzxhI5CJOJQJ\^JaJ&ho,lho,l5CJOJQJ\^JaJ#hzxhI5CJOJQJ^JaJ h ah+CJOJQJ^JaJ hiEhK\CJOJQJ^JaJ#h"hK\5CJOJQJ^JaJ hiEhK\CJOJQJ^JaJ#h"hSCJOJQJ\^JaJ#h"h8#CJOJQJ\^JaJ#h"h?CJOJQJ\^JaJ#h"hOCJOJQJ\^JaJ#h"ht0CJOJQJ\^JaJ J L 24d $dha$gd5% $da$gdK\$ & F d^a$gd$d^a$gddh-DM gdG $dha$gdCL "$da$gd}9 "$da$gd> < > .024޸q_Q@2hK\CJOJQJ^JaJ hK\hK\CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hyh:qy5CJOJQJ^JaJ#hyh@d5CJOJQJ^JaJ#hyhBQ%5CJOJQJ^JaJ#hyhR5CJOJQJ^JaJ hiEhkaCJ OJQJ^JaJ&h%Alh+5CJOJQJ\^JaJ#h ah+6CJOJQJ^JaJ h ah+CJOJQJ^JaJ h%Al5CJOJQJ\^JaJ bdϽ|jXG6G hyhG CJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ#hyh5CJOJQJ^JaJ#hyh5%5CJOJQJ^JaJ#hiEhiE6CJOJQJ^JaJhL06CJOJQJ^JaJ#hyhd36CJOJQJ^JaJhiECJOJQJ^JaJ#hZhK\6CJOJQJ^JaJ hK\hK\CJOJQJ^JaJhmCJH*OJQJ^JaJ hhhCJOJQJ^JaJ** *,,, ,.0h59 $da$gdm dgdm $da$gdZ $dha$gdL0 $dha$gdF $da$gdF $dha$gdt0$dh-DM a$gd5%&h*** ***,ͼ}{m\J8#hhL05CJOJQJ^JaJ#hyh^w6CJOJQJ^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJU#h^~FhF6CJOJQJ^JaJ h^~FhFCJOJQJ^JaJhiECJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ hyhq)CJOJQJ^JaJ hyheCJOJQJ^JaJ hyh,CJOJQJ^JaJ hyhi/~CJOJQJ^JaJ026 r. UWAGA: O[wiadczenie musi by zBo|one pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej, czyli w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT2 ,, , ,,,--..01f5h599999999999˽~~~~jb^b^b^b^I)jh V'h\CJOJQJU^JaJhjhU& *hK\hm5CJOJQJ^JaJ/hmB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hm6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hmB*CJOJQJ^JaJph"""hmCJOJQJ^JaJ'jhm0JCJOJQJU^JaJ *hm5CJOJQJ^JaJhN5CJOJQJ^JaJ99999999999999 dgdm$a$ dgd#8 999999999ÿ& *hK\hm5CJOJQJ^JaJhh\%h"CJOJQJ^JaJmHnHu)jh V'h\CJOJQJU^JaJ h V'h\CJOJQJ^JaJ61h:p@0BP. A!"#*$%T #w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH jj !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ (((+ < ,99 J 99  "$+!T # @H 0(  0(  B S  ? ux^aORP S 8ORE O 333 89:oo    "/19:oo  xcxs~ H2pm EGz|yA1c:Bf?fSS  SlPVTz,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E H2PVc BM::fT9I?B;VuZ-@}+!h tA1 % G  z  s 7M)R$LZJ8a;[6l?HTHH\p!^n )>We(F,mKiE~dEi1:La L`6 g!1#a#,s$<&%5%BQ%p& V'{(q)Nh*B,HI,d.t./t0@0B06z091F1O1x1i63d34#43:4)D566 7a7#8@P8g8.9l9:$:L!;Z);!K;i;d;<4N<X<*'=Xt=>7>HU>L?]?@LC@EAEF8hF^~F-GR GaGOHCJKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAW7XSXf)YWZsZm[\_\#`\^j^ aJ+cd@d Pd weHf>f gf|gUpquWs2et0ufauzx@x y6yFy:qyoz{U;{l{,x{-=|C|%~i/~OdS})^w brFX+`Nmx(.D@PGCH.N[TK\mt2h8i=)+ui4&lpL0I\ka}9l m,L1=:wA7Xe@G]hq sCFGnt`f'v$g":Y92^qI/bx.H6ovT3~RiRT9 )+y&_4q,xihR 1Xd?w. V6 8%|;\8#6 A?TVy}x~3Vwy(_#4h39@HqdtJCxg{*rAM ,8}fj,S"mD?gj>sG$b]rUREY]B,U>e +jt2 GNO7NA5E%wtt-S.mM:eFlT "E">}>m=eyPg#Mj(3@4wf` }9@4 *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7$BCambriaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qFKgT A A *20 ;qHP  $P?2! xx}n Remigiusz StpieDzachwieja@o365.umk.pl4         Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz StpieNormalzachwieja@o365.umk.pl13Microsoft Office Word@^в@5@@1UlA  ՜.+,0 hp|    Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry FДflY@1Table!DWordDocument 8@SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStorepflflZRBEJWWUZQKUO==2pflflItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q